レンタルサービス申し込み書
長崎レンタルサービス　　ＦＡＸ専用　　092-292-6252
平成　　　　年　　　　月　　　　日		●　太枠内におご記入ください
申込者　　　　　　　ﾌﾘｶﾞﾅ
お名前（会社名）
住所　　　〒 メールアドレス
ＴＥＬ					ＦＡＸ
担当者名（又はお勤め先）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯電話又は連絡先
設置場所
住所　　〒　　　　　　　　　　　　　ビル名・マンション名もご記入ください現場責任者
❏　室内　　❏室外　　　❏１Ｆ　❏２Ｆ　❏３Ｆ　❏４Ｆ　❏５Ｆ　❏６Ｆ～　　　❏　階段　❏　ＥＶ　❏　貨物ＥＶ
❑使用目的					❑　　　　喫煙　　　　❑　吸わない
設置日　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日　　　　曜日　　　　午前　・　　午後　・　指定なし
時間　　　　　　　　午前（～１０時　・１０時～１２時）・午後（１２時～１４時・１４時～１６時・１５時～１７時）
ジャストタイム希望（有料）　　　　午前　　　　　時　　　　分　　・　午後　　　　　時　　　　　分
.　●　ジャストタイムサービス　ご指定の時間にジャストにお届けします。　（別途　料金）
■レンタル期間
年　　　ヶ　月　　開始　　　　年　　　月　　　日　　　曜日　～　終了　　　年　　　月　　　日　　 　曜日
■ご希望アイテム
商　品　名		商品番号		数　量	商　品　名		商品番号		数　量
■　お支払方法
❏　振込		❏　現金支払い（代引き）			❏銀行引き落とし
■　料金は当社で記入致します。
レンタル料金			配送料金
設置料金			オプション料金
合計金額　　　￥
受付　　　　年　　　月　　　　日		担当			確認