| レンタル申込み（個人 用）FAX 092-292-6252 |
| 申込み日 |
年 月 日 |
山口レンタルサービス TEL 092-621-0883 |
| 契約者様 |
フリガナ |
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性別 |
生年月日 |
連絡先 |
| 氏名 |
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男・女 |
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ＴＥＬ |
| 携帯 |
| 住所 |
〒 |
(フリガナ） |
| 県 市・郡・村 区・町・村 番地(建物名） 号室 |
| 職業 |
会社員 |
アルバイト |
学生 |
派遣社員 |
主婦 |
無職 |
その他 |
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| 勤務先・学校 |
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ＴＥＬ |
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| 住所 |
〒 |
(フリガナ） |
| 県 市・郡・村 区・町・村 番地(建物名） 号室 |
| メールアドレス |
＠ |
| 緊急連絡先（保証人） |
緊急連絡先はご担当者もしくは保証人の方をご記入ください。 |
| 契約者が学生・未成年・無職の場合は緊急連絡先の方を連帯保証人といたします。 |
| フリガナ |
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続柄 |
生年月日 |
連絡先 |
| 氏名 |
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ＴＥＬ |
| 携帯 |
| 住所 |
〒 |
(フリガナ） |
| 県 市・郡・村 区・町・村 番地(建物名） 号室 |
| 職業 |
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| 勤務先・学校 |
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ＴＥＬ |
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| 住所 |
〒 |
(フリガナ） |
| 県 市・郡・村 区・町・村 番地(建物名） 号室 |
| 設置場所 |
住所 |
〒 |
(フリガナ） |
| 県 市・郡・村 区・町・村 番地(建物名） 号室 |
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エレベーター あり・なし |
洗濯機置き場 屋内・屋外 |
養生 必要・不要 |
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搬入届 必要・不要 |
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| レンタル期間 |
開始 |
年 月 日 |
終了 |
年 月 日 |
| 納品希望日 |
第一希望 |
年 月 日 |
第二希望 |
年 月 日 |
| 10時~12時 |
13時~15時 |
15時～17時 |
時間外 |
10時~12時 |
13時~15時 |
15時～17時 |
時間外 |
| レ ン タ ル 商 品 |
| 商品名 |
商品番号 |
数量 |
商品名 |
商品番号 |
数量 |
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| 支払い方法 |
❏ 振り込み |
❏ 現金支払い |
❏ 銀行引き落とし（一年以上） |
| 当社記入 |
初回レンタル料 |
￥ |
保証金 |
￥ |
配送料 |
￥ |
合計 |
￥ |
| 納品日時 |
年 月 日 |
時 |
受付担当 |
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配送担当 |
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