レンタルサービス申込書
大分レンタルサービス　専用FAX　０９２－２９２－６２５２
申込日			●　太枠内にご記入ください
平成　　年　　月　　日			フリーダイアル　０１２０-720-883
ご契約者	ﾌﾘｶﾞﾅ
性別	男　　　女	電話番号		携帯番号
メールアドレス
住所	〒　　　　　　-
会社名	ﾌﾘｶﾞﾅ
	会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者
	TEL			FAX
	住所
設置場所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ビル名マンション名もご記入ください
	現場担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　❏室内　　❏室内　　❑　　喫煙　❑　吸わない
	❑携帯電話			❑使用目的
	設置希望日		平成　　年　　月　　日　　AM　・　PM　（　　　　時　～　　　　時　）
■　　レンタル期間
ヶ月間		開始　平成　　年　　　月　　　日　 ～　終了　平成　　　年　　　月　　　日まで
■　ご希望アイテム
商　品　名			数　量	商　品　名			数量
■　お支払方法
□			□　　代金引換（一括）		□　　振込（一括）＊入金確認後出荷
当社記入欄 レンタル料金　　　　　　　　　　　　　円			当社記入欄 配送料　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		当社記入欄 合計　　　　　　　　　　　　　　円